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　　 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _的全体股东(出资人)、法定代表人(负责人)、董事、监事、经理

　　 (一)《中华人民共和国公司法》第一百四十七条规定的禁止其担任公司董事、监事、高级管理人员的情形；

　　 (二)《企业法人法定代表人登记管理规定》第四条规定不得担任企业法定代表人；

　　 (三)其他法律法规和政策规定不得担任企业股东(出资人)、法定代表人(负责人)和董事、监事、经理的其他情形。

　　如以上陈述与事实不符，声明人愿意承担相应的法律责任。

　　 (声明人签字或盖章)

　　股东(投资者):

　　法定代表人(负责人):

　　董事：

　　主管：

　　经理：

　　 (公司印章)

　　日期年月

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