郑州市动物保护协会Animals Protection Association of zhengzhou会员申请表（需年满16岁或以上）file No.__________姓名Name ：________________申请日期Date of Application：________________性别Gender：________________身份证号码 Id Card No.：____________________出生日期 Date of Birth（年YY/月MM/日DD）：______________________________________电话：（Home住宅/mobile手提）：________________职业Occupation：_____________________电子邮件信箱Email Address：______________________QQ、MSN：____________________家庭地址Home Address：_________________________________________________________有空当义工的时间Availability for volunteering (周未/平日/不定) ：______________________请剔出阁下下和能够胜任的工作慈善义卖□狗只散步员□动物管理员/领养辅导员□公共资讯（例如仁爱教育/公众演说）□ 暂养家长(为动物提供一个临时的家)□ 照顾动物支援（需要是就读或毕竟于兽医课程）□ 文职工作（例如文件存档、电脑录入、邮递和一般写字楼职务）□ 非经常性义务工作 （例如协助筹办协会的特别活动）其它:______________________________________________________________________遇上紧急情况时的联络人姓名Name ：__________________关系Relationship：_______________________联络方式：_____________________________________________________________________收集个人资料声明您提供的资料只供申请成为郑州市伴侣动物保护协会义工日后联络及通讯之用，除获本协会授权的人员外，将不会提供予其他人士。

本人授权协会可使用所有拍摄到本人的相片于推广协会服务、计划或活动上。破伤风、狂犬病免责声明■ 于郑州市动物保护协会（以下简称协会）认为会接触或处理动物的义工，注射有效之破伤风及狂犬病疫苗是非常重要的，倘若义工对破伤风、狂犬病疫苗有所疑问，我们极力鼓励他/她自费请教医生以决定是否注射疫苗。本人授权协会在万一发生意外、受伤或发病时为本人寻求紧急治疗。因本人有可能会接触到动物，我明白自己需要请教医生有关防疫注射的问题。作为义工，假若本人与协会员工在沟通上产生问题，我会尽快告之活动负责人。假若本人因事未能履行获分配的工作，本人同意于事前尽早通知义工联络人。本人愿意接受活动负责人的督导，并于有意见、建设性的评语、建议及批评时，直接向活动负责人提出。本人已经详细阅读，清楚明白和同意以上内容。本人确认协会不用承担因本人未有注射破伤风、狂犬病疫苗而引致的各种责任。本人均完全承担所有之风险。 申请人签署Applicant’s Signature：_________________ 日期Date：_________________